Behandeling van jeuk en allergieën
Bij de behandeling van allergieën maken we het liefste gebruik van een ‘multimodale’ behandeling. Dat betekent dat we op meerdere fronten het probleem willen aanpakken. Volledige genezing van een allergie is vrijwel onmogelijk. Ondersteuning blijft altijd en levenslang noodzakelijk.
De enige behandelingsmethode die de gevoeligheid van een dier voor allergenen kan verminderen, is immuuntherapie (desensibilisatie). De meeste andere behandelingsvormen behoren tot een ‘symptomatische behandeling‘. Dit is gericht op het verminderen van de symptomen.
Door verschillende behandelingsvormen te combineren kun je de klachten van het dier aanzienlijk verminderen of helemaal doen verdwijnen. Afhankelijk van de klachten van het dier en natuurlijk de wensen van de eigenaar zijn er veel opties. De behandeling van allergieën is dan ook maatwerk.
Mogelijke behandelingsvormen (in willekeurige volgorde):
- Immuuntherapie
- Anti-jeuk medicatie
- Herstel en ondersteuning van huidbarrière
- Preventie van huidinfecties
- Preventie van oorontstekingen
- Aangepaste voeding
- Voedingssupplementen
- Huidverzorging
- Vermijden van allergenen
- Aanpassingen in levensstijl en omgeving om ‘weerbaarheid’ te verhogen
- Optimalisatie darmgezondheid
Om de symptomen van allergieën te behandelen bestaan er verschillende medicijnen. Dit zijn vaak ontstekingsremmers en anti-jeuk medicijnen. Ze grijpen elk aan op een ander stukje van het afweersysteem. In het artikel ‘Behandeling van atopie: anti-jeuk medicijnen‘ lees je welke soorten medicatie en voedingssupplementen hiervoor gebruikt kunnen worden.
In dit artikel lees je meer over Apoquel® (oclacitinib), een JAK-remmer. Omdat Apoquel® alleen voor honden is geregistreerd zal het merendeel van dit artikel over honden gaan. Onderaan de pagina heb ik een stukje over Apoquel® bij katten toegevoegd.
Apoquel® (oclactinib)
Apoquel® (oclacitinib) is een medicijn dat o.a. wordt voorgeschreven om bepaalde huidproblemen en jeuk bij honden (of katten) te behandelen. Het is geregistreerd voor behandeling van jeuk veroorzaakt door allergische huidontstekingen bij honden (bv vlooienallergie, voedselovergevoeligheid of atopische dermatitis) en behandeling van klinische manifestaties van atopische dermatitis bij honden.
Het wordt de laatste jaren ook regelmatig (off-label) voor de behandeling van immuun gemedieerde en auto-immuun huidproblemen ingezet. Soms wordt het medicijn off-label bij katten ingezet, maar dit is bij deze diersoort niet geheel zonder eventuele risico’s of bijwerkingen!
Apoquel® is verkrijgbaar als (film-omhulde witte) tabletten en (smakelijke) kauwtabletten in drie verschillende doseringen: 3,6 mg, 5,4 mg en 16 mg. De tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingegeven. Op elke tablet (ongeacht de vorm) staat een breukstreep waardoor de tabletten in twee gelijke helften te delen zijn.* Ook staat er op elke tablet een ‘S’, ‘M’ of ‘L’ om de dosering aan te duiden (S = 3,6 mg, M = 5,4 mg, L = 16 mg).
*Maak je de tabletten nog kleiner zoals kwartjes (1/4 delen) dan is er geen garantie dat er in elk deel even veel van de werkzame stof zit. Dit wordt dan ook afgeraden.
De kauwtabletten zijn smakelijk (o.b.v. varkenslever) waardoor honden met een allergie of intolerantie voor varken hierop kunnen reageren.
Apoquel® is verkrijgbaar in twee verpakkingsgroottes: doos met 20 tabletten of 100 tabletten. Er zijn dierenklinieken waarbij de tabletten los verkocht worden of per strip (10 stuks). Dit kan invloed hebben op de prijs. Vaak is een doosje van 20 of 100 stuks goedkoper dan losse tabletten of strips. Verderop in het artikel vind je de verwachte kosten.
Hoe werkt Apoquel®?
Elk anti-jeuk medicijn werkt weer op een andere manier en grijpt aan op een ander stukje van het afweersysteem. Bij allergische reacties zijn diverse witte bloedcellen van het afweersysteem betrokken en komen er allerlei ontstekingsstofjes vrij. Eén van de gevolgen is het ontstaan van jeuk. Door bepaalde afweercellen te remmen of werking van bepaalde ontstekingsstofjes tegen te werken, kunnen we symptomen zoals jeuk en roodheid behandelen. Dit kan op verschillende manieren.
De werking van het afweersysteem is enorm complex. Afweercellen maken gebruik van diverse mechanismen en systemen om goed hun werk te kunnen doen. Eén van die systemen is de JAK-STAT signaalroute. Deze route helpt cellen om op signalen van buitenaf te reageren door veranderingen aan te brengen in de activiteiten van genen. Zo kunnen genen ‘aan’ of ‘uit’ gezet worden.
Apoquel® grijpt aan op de JAK-STAT signaalroute. Het is namelijk een JAK-remmer. In hele simpele taal zorgt Apoquel® ervoor dat de boodschap van signaalstofjes niet wordt overgebracht. Het blokkeert een enzym (JAK-eiwit) waardoor bijvoorbeeld bepaalde genen die betrokken zijn bij ontstekingen niet ‘aan’ gezet worden. Het resultaat is het remmen van ontstekingen en jeuk. Sommige mensen claimen dat Apoquel® het gehele immuunsysteem plat legt en daardoor zeer gevaarlijk is voor je huisdier. Wees gerust, zo werkt Apoquel® niet (zelfs prednison doet dat niet!).
Wil je meer weten over de precieze werking van Apoquel®? Lees dan binnenkort het artikel ‘JAK-remmers zoals Apoquel’.
Doseringswijzer
De aanbevolen startdosering voor Apoquel® tabletten voor de hond is 0,4 tot 0,6 mg oclacitinib per kg
lichaamsgewicht (oraal) twee keer daags gedurende 14 dagen.
Voor onderhoud (na de eerste 14 dagen van behandeling) wordt de dosering afgebouwd naar één keer daags 0,4 tot 0,6 mg oclacitinib per kg lichaamsgewicht.
In de bijsluiter staat aangegeven dat de fabrikant adviseert dat de dierenarts een risico/baten analyse uitvoert voordat een langdurige onderhoudsbehandeling ingezet wordt.
Bij veel medicatie die langdurig of levenslang moet worden gegeven, is het aan te raden om op zoek te gaan naar de laagst mogelijke effectieve dosering. In tegenstelling tot andere anti-jeuk medicatie zoals corticosteroïden (prednison) en cyclosporine zien we dat we Apoquel® vaak niet verder kunnen afbouwen naar een lagere dosering of frequentie. Bij prednison en cyclosporine kun je vaak de helft van de dosering geven of afbouwen naar 2-3 x per week i.p.v. dagelijks. Bij het gebruik van Apoquel® is dit bij meeste honden niet mogelijk.
Echter heb ik patiënten onder behandeling gehad waarbij dit wel lukt! Meestal moet er dan wel een andere behandeling tegenover staan, zoals bv. shampootherapie, voedingssupplementen etc. Met goede begeleiding van de dierenarts of een dierendermatoloog is het zeker de moeite waard om dit te onderzoeken. Voor tips of begeleiding kun je ook contact opnemen via het contactformulier onderaan de pagina 🙂
Ik heb de voorkeur om per individuele hond de benodigde dosering te bereken.
Bij een hond van 20 kg zou je bijvoorbeeld met 0,4 mg/kg ook 1/2 tablet van de 16 mg kunnen geven. De hond krijgt dan 8 mg per dag i.p.v. 10,8 mg. Dit kan ook goedkoper zijn dan 2 tabletten van de 5,4 mg.
Verwachte kosten
De kosten voor medische zorg kunnen afhankelijk van het lichaamsgewicht en medicijn een behoorlijke belasting zijn voor veel huisdiereigenaren. Bij de behandeling van chronische ziekten zijn veel medicijnen levenslang noodzakelijk. Apoquel® is één van de medicijnen die vaak levenslang ingezet wordt bij bepaalde aandoeningen én helaas geen ‘goedkoop’ medicijn is.
Elke dierenarts bepaalt zelf de prijs voor diensten en medicatie. De prijs voor medicatie is o.a. afhankelijk van de inkoopprijs. Grote praktijken of inkoopgroepen kunnen vaak voordeliger bij de groothandel inkopen dan kleinere praktijken. Hierdoor zijn er veel prijs verschillen tussen dierenartspraktijken onderling maar ook tussen de ‘gewone dierenarts’ en een dierenziekenhuis.
In het onderstaande rekenschema zie je de verwachte kosten per maand voor de onderhoudsdosering van 1x daags 0,4 – 0,6 mg/kg. Ik heb bij de berekening gekeken naar prijs per verpakking van 20 en 100 stuks (dus geen losse strips of andere verpakkingsgroottes).
Over het algemeen ligt de prijs per 20 stuks hoger dan de prijs per 100 stuks, dit scheelt van een paar euro per maand tot €10-20,- per maand. Het is dus vaak voordeliger om een doosje van 100 stuks te kopen.
De prijzen zijn incl. 9% BTW maar excl. receptuurkosten. Deze verschillen ook weer per praktijk en variëren bijvoorbeeld van 10 tot 20 euro. De maandelijkse kosten zijn vervolgens weer afhankelijk van hoeveel doosjes je per periode nodig hebt. Als ik reken met een periode van 6 maanden dan betaal je voor de receptkosten bij 1/2 tablet (ongeacht dosering) per dag zo’n 2,5 euro per maand extra. Voor 1 tablet per dag is dat zo’n 5 euro en voor 2 tabletten per dag 10 euro. Omdat de receptkosten vaak maar eenmalig in rekening gebracht worden, kan het dus schelen om meerdere verpakkingen tegelijk te kopen, zeker als jouw hond 2 tabletten per dag moet krijgen (dan doe je zo’n 1,5 maand met 1 doosje van 100 stuks en kun je tot wel 45 euro besparen als je voor 3-6 maanden medicatie koopt).
Let wel op, er zijn regels voor het uitschrijven van recepten en dus medicatie, ook voor chronisch gebruik. Voorheen mocht een dierenarts UDA middelen (zoals Apoquel®) maar voor een maximum van 1 maand voorschrijven. Recepten (inclusief eventuele herhalingen) zijn maximaal één jaar geldig.
De Apotheek Diergeneeskunde adviseert om bij chronisch gebruik van medicatie voor 3-6 maanden voor te schrijven, eventueel met herhalingen tot maximaal 1 jaar. Dan moet het dier weer onderzocht worden om de gezondheid te bewaken en te monitoren voor evt. bijwerkingen.
Contra-indicaties
Een contra-indicatie is een specifieke situatie of conditie waarbij een bepaalde behandeling of medicatie niet wordt aangeraden, omdat het mogelijke schadelijke effecten kan hebben voor de patiënt. Niet alle contra-indicaties zijn absoluut. Er bestaan ook relatieve contra-indicaties. Dat zijn situaties waarin een behandeling meestal niet wordt aanbevolen, maar onder bepaalde omstandigheden toch kan worden overwogen als de voordelen opwegen tegen de risico’s. Bijvoorbeeld, het gebruik van bepaalde medicijnen tijdens de zwangerschap, waarbij de arts moet afwegen of de voordelen voor de moeder groter zijn dan de mogelijke risico’s voor de baby.
Contra-indicaties van Apoquel® zijn (volgens de bijsluiter):
- Overgevoeligheid voor werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen
- Honden jonger dan 12 maanden
- Honden met een lichaamsgewicht van minder dan 3 kg
- Bij aanwijzingen voor verminderde afweer (immuun suppressie) zoals bij hyperadrenocorticisme (Cushing)*
- Bij aanwijzingen voor progressieve maligne neoplasie*
*De laatste twee puntjes zijn contra-indicaties omdat het werkzame bestanddeel nog niet is onderzocht in deze gevallen (aldus de bijsluiter).
Bijwerkingen
Elk medicijn heeft mogelijke bijwerkingen. Hierbij zien we ook grote individuele verschillen. De ene hond is gevoeliger voor medicatie dan de andere hond. Een aantal bijwerkingen kunnen ook afhankelijk zijn van de dosering en/of duur van de behandeling.
Meest voorkomende bijwerkingen volgens de bijsluiter:
- Diarree
- Braken
- Anorexie (minder of niet willen eten)
- Lethargie / sloomheid
- Meer drinken (polydipsie)
- Nieuwe cutane of subcutane bulten
Deze bijwerkingen zijn gezien in twee veldstudies op dag 7 en 16 van de behandeling. In deze studies is het medicijn Apoquel® vergeleken met een placebo. Als we de bovenstaande bijwerkingen vergelijken met de placebo behandeling dan valt het volgende op:
- Anorexie werd alleen gezien bij de honden die met Apoquel® behandeld werden
- Diarree en lethargie werden vaker in de Apoquel® groep gezien in beide studies maar ook in de placebo groep (vergelijkbare percentages)
- Braken werd in beide groepen in beide studies gezien:
- Studie 1:
- Apoquel groep: 3,9%
- Placebo groep: 4,1%
- Studie 2:
- Apoquel groep: 2,3%
- Placebo groep: 1,8%
- Studie 1:
- Polydipsie werd in beide studies in de Apoquel® groep waargenomen. Echter in studie 1 kwam het vaker voor in de placebo groep (1,4% in placebo en 0,7% in Apoquel® groep) en in studie 2 werd het niet in de placebo groep gezien en bij 1,4% in de Apoquel® groep.
- Ditzelfde verschijnsel zagen ze bij ‘nieuwe cutane of subcutane bulten‘. Dit werd bij beide studies in de Apoquel® groep gezien. Maar in studie 1 kwam het vaker voor in de placebo groep en in studie 2 werd het niet in de placebo groep gezien en wel bij de Apoquel® groep. Het kwam bij 1 tot 2,6% van de honden voor: totaal 6 honden van de 368. Helaas staat er niet bij om wat voor bulten het gaat en heb ik dit ook niet kunnen achterhalen in de literatuur.
Naast deze bijwerkingen zagen ze na 16 dagen behandeling met Apoquel® dat er de volgende symptomen zijn waargenomen bij meer dan 1% van de honden die Apoquel® kregen (d.w.z. >1,5 – 2 honden):
- Pyodermie (bacteriële huidontsteking)
- Oorontsteking (otitis)
- Gist infecties van de huid
- Pododermatitis (ontstoken pootjes)
- Vergrote lymfeknopen (lymfadenopathie)
Opvallend is dat deze symptomen passen bij honden met allergische huidaandoeningen. Bij de registratie van een diergeneesmiddel, moeten alle ‘adverse events’ genoteerd worden. De fabrikant is tevens verplicht om deze op te nemen in de bijsluiter. Adverse events zijn ongewenste gebeurtenissen of effecten die tijdens een behandeling gezien worden. Dit betekent echter niet dat het symptoom ook door het medicijn wordt veroorzaakt.
Het is ontzettend logisch dat we bij een allergische hond klachten zien van huidinfecties (bacteriën of gisten) of oorontstekingen. Deze symptomen hoeven dan ook niet het gevolg te zijn van de behandeling.
Tot slot werd er bij >1% van de Apoquel® behandelde honden de volgende symptomen waargenomen:
- Blaasontsteking (cystitis)
- Toegenomen eetlust
- Misselijkheid
- Agressie
- Aspecifieke dermale bulten, lipoom, histiocytoom, papilloom
De blaasontsteking, agressie en toegenomen eetlust (en daardoor vaak gewichtstoename) zie ik in de praktijk vaker als bijwerking. Maar gelukkig niet vaak, qua frequentie is dit niet iets wat ik maandelijks zie.
Apoquel® en zorgen over neoplasie
Een ander woord voor “neoplasie” is “tumor.” Het verwijst naar de abnormale groei van cellen die kunnen leiden tot de vorming van een massa of zwelling. Tumoren kunnen goedaardig (benigne) of kwaadaardig (maligne) zijn.
In de bijsluiter staat dat één van de bijwerkingen het ontstaan van nieuwe bulten in de huid of onderhuids vetweefsel (subcutis) kunnen ontstaan. Specifiek worden lipoom (vetbult) en histiocytoom nog apart benoemd. Uit de veldstudies bij de registratie van het medicijn maar ook latere studies is niet duidelijk geworden of er ook een ‘causaal verband’ is. Dat betekent dat Apoquel® de bulten of tumoren veroorzaakt.
Sinds dat Apoquel® op de markt is gekomen (2013) hebben zowel eigenaren als dierprofessionals zorgen geuit over het voorkomen van tumoren bij honden die met dit medicijn behandeld worden. Op social media en het internet hebben ook een tijd lang berichten gecirculeerd dat Apoquel® kanker veroorzaakt en dieren hier aan overlijden.
Een deel van de bezorgdheid komt vanuit de humane geneeskunde en het werkingsmechanisme van oclacitinib (werkzame stof van Apoquel®), een JAK-inhibitor. Maar niet elke JAK-remmer werkt op dezelfde manier dus eventuele verbanden en bijwerkingen van humane JAK-remmers kunnen we niet extrapoleren naar veterinaire JAK-remmers. Ook zien we dat bepaalde aandoeningen sowieso, ongeacht de behandeling, een hoger risico op het ontstaan van maligniteiten met zich mee brengen. Als we kijken naar het werkingsmechanisme van JAK-remmers, maar ook andere anti-jeuk medicijnen zoals prednison en cyclosporine, dan grijpen ze in op bepaalde delen van het afweersysteem.
Bij het ontstaan van tumoren speelt het afweersysteem een belangrijke beschermende rol. Afwijkende cellen worden gesignaleerd en opgeruimd. Op deze manier beschermt het afweersysteem het lichaam en voorkomt het tumoren. Maar dit systeem is helaas niet waterdicht. Ook zien we bij het gebruik van bepaalde medicatie dat bestaande tumoren groter worden doordat de natuurlijke tumor-remming van het afweersysteem wordt beïnvloed door de medicatie. Dit is niet iets wat specifiek bij Apoquel® of JAK-inhibitoren hoort. Alle immunosuppressieve en immuun modulerende medicatie hebben dat, incl. corticosteroïden en cyclosporine!
Wanneer het om een groepje abnormale cellen in de huid gaat, dan zie je die pas als de tumor groot wordt. Het is dus heel lastig te onderzoeken of een medicijn de oorzaak is van een huidbult omdat we niet weten of er bij start van de medicatie al abnormale cellen aanwezig waren.
Wat zien we in de praktijk?
Na de eerste veldstudies zijn er de afgelopen 10 jaar meerdere onderzoeken gedaan naar de veiligheid en effectiviteit van Apoquel® op lange termijn (> 6 maanden). In 2020 is er een grootschalige (660 honden) retrospectieve studie gedaan naar de incidentie van maligniteiten én goedaardige huidmassa’s bij allergische honden die langdurig met Apoquel® werden behandeld. Deze honden werden vergeleken met een groep allergische honden die níet met Apoquel® werden behandeld. In die studie is er ook gekeken naar de gemiddelde leeftijd bij overlijden/euthanasie.
In deze studie werden in beide groepen zowel goedaardige als kwaadaardige huidtumoren gezien. De verschillen tussen de groepen was niet statistisch significant. Bij zo’n 56-58% van de honden werden huidmassa’s geconstateerd (in beide groepen). De meest voorkomende goedaardige huidmassa’s waren lipoom, talgkliertumor, histiocytoom, skin tag en papilloom. Kwaadaardige massa’s werden bij zo’n 13-16% van de honden gezien (in beide groepen). Meest voorkomende maligniteiten waren mastceltumoren, lymfoom, weke delen sarcoom en hersentumor. Ook de leeftijd van overlijden of euthanasie was niet significant verschillend tussen de groepen. De gemiddelde leeftijd lag tussen 11-12 jaar. Het nadeel van deze studie is dat euthanasie meestal bij de eerstelijnsdierenarts gedaan wordt waardoor de dermatologen niet betrokken zijn geweest bij de beslissing en onderzoek naar de massa hebben kunnen doen.
In een andere studie met 247 honden, werd bij 16 honden (6,4%) een neoplasie verdacht of bevestigd. De gemiddelde leeftijd was 9,3 jaar (range 5-13 jaar). De gemiddelde duur van behandeling was 238 dagen (range 17-644 dagen). De meest voorkomende kwaadaardige tumoren waren mastceltumor (MCT)(n=3) en adenocarcinoom (n=3). Met uitzondering van één hond, zijn deze honden niet ingeslapen. Van de 16 honden zijn uiteindelijk 10 honden ingeslapen. Belangrijk om te vermelden is dat dit bijna allemaal grote hondenrassen van ouder dan 9 jaar waren (Labrador en Golden Retrievers, Newfoundlander, Ierse wolfshond). Tot slot werd bij 47 honden (19%) door de eerstelijnsdierenarts een massa in de huid geconstateerd maar op basis van visuele beoordeling hoefde deze massa’s niet behandeld te worden.
Speciale waarschuwingen
In elke bijsluiter staat ook een kopje met ‘speciale waarschuwingen’. Hierbij wordt het onderscheid gemaakt tussen voorzorgsmaatregelen bij dieren, fokkerij, dracht & lactatie en degene die de medicatie toedient.
Apoquel® heeft effect op de werking van het afweersysteem. De fabrikant adviseert daarom om de ontwikkeling op infecties en neoplasieën te controleren bij honden die Apoquel® krijgen. De gevoeligheid voor infecties kan verhoogd worden bij Apoquel® gebruik en bestaande tumoren kunnen verergeren.
Het gebruik van Apoquel® wordt afgeraden tijdens dracht, lactatie en bij honden bestemd voor de fokkerij. Dit komt omdat de veiligheid niet bewezen is bij deze groep dieren.
Interacties met andere medicijnen
In de veldstudies zijn er geen interacties gevonden met gelijktijdig gebruik van andere medicatie zoals antimicrobiële middelen, ontstekingsremmers, ontwormingsmiddelen en anti-vlo of -teek producten.
Er is onderzoek gedaan naar de invloed van Apoquel® op vaccinatie met gemodificeerde levende vaccins bij puppy’s van 16 weken die nog niet eerder gevaccineerd waren. De pups werden behandeld met 2x daags een 3-4,5 keer zo hoge dosering (1,8 mg/kg) gedurende 12 weken. Voor canine parvovirus en canine distemper virus hadden de pups een adequate afweerreactie gemeten in het bloed (antistoffen). Echter voor de canine parainfluenza en geïnactiveerd rabies vaccin zagen ze dat de pups lagere antistoffen hadden dan pups die niet met Apoquel® werden behandeld. Er is niet gekeken naar het effect van Apoquel® in de normale dosering dus de klinische relevantie van deze bevindingen is onduidelijk.
Apoquel® bij katten
Als Apoquel® bij katten wordt ingezet, dan is er vaak een hogere dosering nodig (2 tot 3 keer zo hoog!). Zoals gezegd is dit niet zonder eventuele risico’s. Het wordt door de fabrikant afgeraden om het voor katten voor te schrijven. Ik heb wisselende ervaring bij het gebruik van Apoquel® bij katten. Naast de fors hogere dosering zie ik dat het vaak 1-3 weken duurt voordat het middel lijkt te werken. Afbouwen naar een lagere dosering (1x daags) is vaak niet mogelijk. Daarnaast vind ik het enorm belangrijk dat er vóór de start van de behandeling een bloedonderzoek wordt uitgevoerd. Hierbij is het belangrijk om in ieder geval de lever- en nierwaarden maar ook het witte/rode bloedbeeld te bepalen. Bij langdurig gebruik is mijn advies om periodiek het bloedonderzoek te herhalen om eventuele onzichtbare bijwerkingen tijdig op te kunnen sporen. Hoe vaak dit bloedonderzoek herhaald moet worden hangt van de leeftijd en conditie van de kat af en natuurlijk de dosering en duur van behandeling.
De werkzame stof wordt sneller opgenomen en uitgescheiden door het lichaam. Dit betekent dat er hogere doseringen en/of kortere intervallen (2-3 x daags) nodig zijn om dezelfde bloedspiegels te krijgen als bij honden met de geregistreerde dosering. Er zijn een handje vol studies die hebben gekeken naar het effect van Apoquel® bij allergische katten (op jeuk en huidontstekingen) en de veiligheid. Dit zijn echter allemaal kleinschalige (6, 10 of 20 katten) studies waarbij alleen naar effecten op korte termijn zijn gekeken (eenmalige dosis of behandeling gedurende 28 dagen). In deze studies lijkt Apoquel® ook bij katten te werken (mits hoger gedoseerd). De lange termijn effecten en bijwerkingen zijn niet bekend.
Vragen, opmerkingen, hulp
Heb je na het lezen van deze blog of één van de andere artikelen vragen, opmerkingen of wil je graag hulp. Laat het me vooral weten via één van mijn social media kanalen (Facebook of Instagram), stuur een e-mail naar info@huidadviesvoordieren.nl of vul het contact formulier hieronder in.
